{"id":604,"date":"2019-03-25T00:20:25","date_gmt":"2019-03-24T23:20:25","guid":{"rendered":"http:\/\/echographie-vallet.fr\/?page_id=604"},"modified":"2019-03-25T00:27:42","modified_gmt":"2019-03-24T23:27:42","slug":"formulaire-dinformation-et-de-consentement","status":"publish","type":"page","link":"http:\/\/thomas-savary-echographie.fr\/index.php\/formulaire-dinformation-et-de-consentement\/","title":{"rendered":"Formulaire d’information et de consentement"},"content":{"rendered":"\t\t
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Vous pouvez t\u00e9l\u00e9charger ce document en version .pdf en cliquant sur ce lien<\/a>.\u00a0<\/p>

Son objectif est de mettre sur papier un certain nombre d’informations sur l’\u00e9chographie afin que les patientes puisse mieux appr\u00e9cier les tenants et aboutissants de cet examen. La signature de celui-ci vient prouver que l’information vous a bien \u00e9t\u00e9 transmise et que vous donnez votre consentement \u00e0 la r\u00e9alisation des \u00e9chographies. Il ne saurait se suffire \u00e0 lui-m\u00eame alors n’h\u00e9sitez pas \u00e0 poser toutes les questions que vous voulez pendant les \u00e9chographies.\u00a0<\/p>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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Consentement \u00e0 la r\u00e9alisation d\u2019\u00e9chographies obst\u00e9tricales et f\u0153tales de d\u00e9pistage<\/h6>\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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(Arr\u00eat\u00e9 du 14 janvier 2014)<\/em><\/p>

Je soussign\u00e9e \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026… atteste avoir re\u00e7u de Thomas Savary, sage-femme \u00e9chographiste, au cours d\u2019une consultation m\u00e9dicale en date du \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026… des informations sur l\u2019examen \u00e9chographique dont je souhaite b\u00e9n\u00e9ficier\u00a0:<\/p>

  • L\u2019\u00e9chographie est un examen d\u2019imagerie m\u00e9dicale qui ne pr\u00e9sente pas de risque en l\u2019\u00e9tat des connaissances ni pour le f\u0153tus ni pour la femme enceinte lorsqu\u2019il est r\u00e9alis\u00e9 dans un cadre m\u00e9dical\u00a0;<\/li>
  • L\u2019image du f\u0153tus et de ses annexes (placenta, liquide amniotique\u2026) peut \u00eatre obtenue \u00e0 travers la paroi abdominale maternelle ou \u00e0 la travers la paroi vaginale maternelle\u00a0;<\/li>
  • Cet examen, et de mani\u00e8re plus g\u00e9n\u00e9rale, les \u00e9chographies de surveillance de la grossesse sont r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 des p\u00e9riodes pr\u00e9cises de la grossesse\u00a0;<\/li>
  • Cet examen permet notamment
    • De d\u00e9terminer le plus pr\u00e9cis\u00e9ment possible la date de d\u00e9but de la grossesse\u00a0;<\/li>
    • D\u2019identifier une grossesse multiple\u00a0;<\/li>
    • D\u2019\u00e9valuer des \u00e9ventuelles malformations du f\u0153tus\u00a0;<\/li>
    • De localiser le placenta et d\u2019\u00e9valuer la quantit\u00e9 de liquide amniotique\u00a0;<\/li><\/ul><\/li>
    • La performance de l\u2019examen peut \u00eatre limit\u00e9e par certaines circonstances (\u00e9paisseur de la paroi abdominale, position f\u0153tale\u2026)\u00a0;<\/li>
    • Les mesures effectu\u00e9es au cours de l\u2019\u00e9chographie ainsi que les estimations du poids du f\u0153tus sont soumises \u00e0 des marges d\u2019erreurs li\u00e9es notamment aux conditions de l\u2019examen\u00a0:<\/li>
    • L\u2019absence d\u2019anomalie d\u00e9cel\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chographie ne permet pas d\u2019affirmer que le f\u0153tus est indemne de toute affection\u00a0;<\/li>
    • Une suspicion d\u2019anomalie peut ne pas \u00eatre confirm\u00e9e ult\u00e9rieurement\u00a0;<\/li>
    • Un nouvel examen \u00e9chographique pourra m\u2019\u00eatre propos\u00e9 dans certaines situations pour contr\u00f4ler la croissance du f\u0153tus ou pour v\u00e9rifier un aspect inhabituel \u00e0 l\u2019\u00e9chographie, ce qui ne signifie pas que le f\u0153tus soit atteint d\u2019une affection\u00a0; ce nouvel examen pourra \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 par le m\u00eame \u00e9chographique ou pas un autre auquel je serai, avec mon accord, adress\u00e9e\u00a0;<\/li>
    • Dans certains cas, l\u2019affection suspect\u00e9e ne pourra \u00eatre confirm\u00e9e ou pr\u00e9ciser que par la r\u00e9alisation de nouveaux examens qui me seront propos\u00e9s\u00a0; des nouveaux examens n\u00e9cessiteront parfois un pr\u00e9l\u00e8vement (de liquide amniotique, de villosit\u00e9s choriales ou de sang f\u0153tal)\u00a0; les risques, les contraintes et les \u00e9ventuelles cons\u00e9quences de chaque technique de pr\u00e9l\u00e8vement me seront expliqu\u00e9s.<\/li><\/ul>

      Je consens \u00e0 la r\u00e9alisation de l\u2019examen \u00e9chographique permettant d\u2019\u00e9valuer le risque que l\u2019embryon ou le f\u0153tus pr\u00e9sente une affection susceptible de modifier le d\u00e9roulement ou le suivi de la grossesse.<\/p>

      L\u2019original du document est conserv\u00e9 dans mon dossier m\u00e9dical par le m\u00e9decin ou la sage-femme qui a effectu\u00e9 la premi\u00e8re \u00e9chographie obst\u00e9tricale et f\u0153tale.<\/p>

      Une copie de ce document m\u2019est remise. Je devrai la pr\u00e9senter aux m\u00e9decins et aux sages-femmes qui effectueront, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d\u2019autres \u00e9chographies permettant d\u2019\u00e9valuer le risque que l\u2019embryon ou le f\u0153tus pr\u00e9sente une affection susceptible de modifier le d\u00e9roulement ou le suivi de ma grossesse.<\/p>

      Ce document est conserv\u00e9 dans les m\u00eames conditions que le compte-rendu de l\u2019examen.<\/p>

      Le : ……………………<\/p>

      • Signature de la patiente :<\/li><\/ul>

        \u00a0<\/p>

        • Signature du praticien :\u00a0<\/li><\/ul>\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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